Plekjes van de huid kunt u via onderstaand formulier laten beoordelen door de huisarts.
Wij vragen u de onderstaande vragen volledig te beantwoorden, en de gevraagde foto’s erbij te voegen.

De huisarts zal de foto’s en vragenlijst beoordelen, en de volgende werkdag kunt u tussen 16.00u en 17.00u contact opnemen met de assistente voor de uitslag.

Hoe lang bestaan de klachten? *
Welke klachten zijn er? *

Foto's toevoegen. Graag ontvangen wij een overzichtsfoto en een foto van dichtbij. Graag een scherpe duidelijke foto, en deze zonder flitser maar in het daglicht maken