Reizigersadvies

Home / Reizigersadvies

apr 9, 2020

0

Reizigersadvies

Wij adviseren u graag bij vakanties/reizen naar het buitenland.
Dr. Brosterhaus Dors heeft hiervoor een speciale scholing gevolgd. De vaccinaties worden voor u bij de apotheek besteld. De kosten hiervan kunnen door de zorgverzekering vergoed worden, dit kunt u zelf bij u zorgverzekering navragen.

Daarnaast kunt u bij ons een vaccinatieboekje bestellen a €4,50 per stuk.

Na het invullen van de vragenlijst, duurt het gemiddeld 1 week voordat het reizigersadvies voor u bekend is.

Persoonsgegevens:
Voor- en achternaam:

Adres:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Reisgegevens:
Vertrekdatum:

Bestemming 1:

Verblijfsduur:

Bestemming 2:

Verblijfsduur:

Route/tussenstop/overige landen:

Reden van de reis:

Verblijfsomstandigheden:

Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?

Vaccinatiegegevens:
Bent u al eerder gevaccineerd?

Zoja, welke vaccinatie heeft u gehad, en wanneer?

Heeft u ooit problemen gehad na vaccinatie?

Opmerking:

Medische gegevens:
Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Bent u onder controle van een specalist?

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen (gehad)?
Depressie op psychische problemen?

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Epilepsie?

Hartziekten?

Hepatitis?

HIV/AIDS?

Longziekten?

Maag-/darmklachten of operaties?

Nierziekten?

Psoriasis?

Is uw milt verwijderd?

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Zo ja, welke?

Gebruikt u de anticonceptiepil?

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?

Geeft u borstvoeding?

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Zo ja, welke:

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Zo ja, welke?