jan 2, 2020

Reizigersadvies

Wij adviseren u graag bij vakanties/reizen naar het buitenland.
Dr. Brosterhaus Dors heeft hiervoor een speciale scholing gehad. De vaccinaties moeten op de praktijk contant betaald worden bij de afspraak, er is helaas geen mogelijkheid tot pin betaling. De kosten kunnen door uw zorgverzekering vergoed worden, dit kunt u zelf bij de zorgverzekering navragen.

Prijsoverzicht vaccinaties:
– Vaccinatie DTP €32,00.
– Vaccinatie Hepatitis A € 60,00.
– Vaccinatie Hepatitis A Junior €55,00.
– Vaccinatie Hepatitis B €55,00.
– Vaccinatie Hepatitis A + B €60,00.
– Vaccinatie Hepatitis A + B Junior €45,00.
– Vaccinatie buiktyfus € 35,00.
– Vaccinatie gele koorts €55,00.

Daarbij kunt u nog een vaccinatieboekje bestellen a €4,50 per stuk.

Na het invullen van de vragenlijst, duurt het gemiddeld 1 week voordat het reizigersadvies voor u bekend is.

Persoonsgegevens:
Voor- en achternaam:

Adres:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Reisgegevens:
Vertrekdatum:

Bestemming 1:

Verblijfsduur:

Bestemming 2:

Verblijfsduur:

Route/tussenstop/overige landen:

Reden van de reis:

Verblijfsomstandigheden:

Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?

Vaccinatiegegevens:
Bent u al eerder gevaccineerd?

Zoja, welke vaccinatie heeft u gehad, en wanneer?

Heeft u ooit problemen gehad na vaccinatie?

Opmerking:

Medische gegevens:
Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Bent u onder controle van een specalist?

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen (gehad)?
Depressie op psychische problemen?

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Epilepsie?

Hartziekten?

Hepatitis?

HIV/AIDS?

Longziekten?

Maag-/darmklachten of operaties?

Nierziekten?

Psoriasis?

Is uw milt verwijderd?

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Zo ja, welke?

Gebruikt u de anticonceptiepil?

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?

Geeft u borstvoeding?

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Zo ja, welke:

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Zo ja, welke?